Pour utiliser ce bulletin, il suffit de le sélectionner, puis de faire un "copier-coller" dans votre traitement de texte et enfin de le tirer sur votre imprimante.

A noter également que vous pouvez nous le faire parvenir par voie électronique à l’adresse figurant en en-tête, il vous suffira alors de nous faire parvenir un chèque, sans rien d’autre, par la poste.

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Adhésion ou renouvellement d’adhésion à la Société des Amis du Vieux Blaye

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S.A.V.B. - 1, rue du 144ème RI - Citadelle de Blaye - 33390 Blaye Courriel : vieuxblaye@free.fr - Site Internet : http://www.vieuxblaye.fr Tél. 05 57 42 13 70

Je soussigné :

Prénom  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Demeurant à  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Téléphone  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Courriel  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

déclare vouloir adhérer - renouveler mon adhésion (rayer la mention inutile) à la S.A.V.B.

A cet effet, je m’acquitte de la cotisation annuelle de 16 €. [1]

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _

Signature :